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医療関連感染対策指針

市立千歳市民病院　医療関連感染対策指針

この指針は、市立千歳市民病院（以下「当院」とする）における医療関連感染防止対策及び医療関連感染対策体制の基本方針を定め、患者、職員、病院訪問者等を医療関連感染から防御し、より安全で質の高い医療の提供に資することを目的とする。

第１条　医療関連感染対策に関する基本的な考え方

医療関連感染の防止及び医療関連感染発症時はその原因の迅速な特定と制圧、終息を図り、感染拡大防止に努めることは医療機関の義務である。全職員はこの指針に則した医療関連感染防止対策を把握し、安全な医療の提供に取り組むことを定める。

第２条　用語の定義

1. 医療関連感染
   医療サービスを受ける、または提供する過程で、微生物を保有するヒトや物に曝露することにより発生する感染症であり、患者のみならず、医療従事者や訪問者なだ、医療サービスに関わるあらゆる人に起こりうる。
2. 医療関連感染対策の対象者
   入院患者、外来患者の別を問わず、面会者、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他の職員、さらには院外関連企業の職員等、病院にいる全ての人々を対象とする。

第３条　医療関連感染対策のための委員会等の設置と組織に関する基本的事項

1. 院長は、積極的に感染制御に関わり、感染対策委員会Infection control committee(以下ICCという)の答申事項に関し、検討を経て必要な感染制御チームInfection Control Team(以下ICTという)と抗菌薬適正使用支援チ ー ムAntimicrobial Stewardship Team(以下ASTという）の業務を決定する。また、ICCの検討結果を尊重して、可能な限り病院の方針として日常業務化し、経済効果を考慮しつつ、可能な限りICCの要望に応えて必要経費を予算化するものとする。
2. ICCは、医療関連感染対策に関する院長の諮問委員会であり、各部門からの責任者等で構成し、院長の諮問を受けて感染制御策を検討して答申する。また、ICT·ASTの報告を受けて、その内容を検討した上でICT·ASTの活動を支援し、ICT·ASTの要請に応じて改善すべき課題を検討し、病院の方針とすべき場合はその旨を院長に答申する。ICTは毎月1回、ASTは毎週1回以上の定例会をもち、感染対策や抗菌薬適正使用に関する事項の検討を行う。緊急時には臨時会議を開催することとする
3. 感染対策室は、院長直轄の感染管理部門であり、専任の院内感染管理者Infection Control Doctor(以下ICDという)を置き、感染制御チームInfection Control Team(ICT)を組織して業務を遂行する。院内感染管理者は感染管理担当の責務において、各部門との連携を取り、迅速かつ適切に指示・実践を行う。
4. ICTは、リーダーとサブリーダーを中心とした医療関連感染対策の実働的チームであり、医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師の専門職を中心に構成する。業務として、感染症患者の発生状況等の点検、各種サーベイランス、感染防止策の普及、職業感染防止に関すること、職員教育に関すること、抗菌薬適正使用に関する介入、異常感染症発症時やアウトブレイク時の組織的対応ルールの策定と制圧活動等を行う。ICTは、院長直轄チームとして位置し、これら感染制御に関する活動の権限を委譲されるとともに責任を持ち、重要事項を定期的に院長に報告することとする。
5. ASTは、リ ー ダーとサブリ ー ダ一を中心とした抗菌薬適正使用の支援を目的としたチ ー ムであり、医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師の専門職を中心に構成する。 業務として、抗菌薬使用の適切性の評価、広域抗菌薬使用の状況の監視、各種検査の実施状況の評価、職員教育に関すること、各種データ管理等を行う。 ASTは、院長直轄のチームとして位置し、これら抗菌薬適正使用に関する活動の権限を委譲されるとともに責任を持ち、重要事項を定期的に院長に報告することとする。
6. 感染対策マネジメント部会（以下、部会）はICTが推進する感染制御対策として、現場への遵守・浸透を目的として設置する。各部署のスタッフ代表を感染対策マネジャーと称して構成する。ICTの指揮・運営に基づき、感染対策マネジャーは自署内の感染防止活動を実施し、ICTと連携して職員教育等で組織横断的活動を行う。
7. 前項に規定するICCならびに感染対策室、ICT、AST、感染対策マネジメント部会の設置要綱等については別に定める。

第４条　医療関連感染対策に関わる従業者に対する研修に関する基本方針

1. 医療関連感染対策の基本について、医師・看護職・その他の医療職に対し就職時研修を実施する。
2. 医療関連感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識向上のため、全職員を対象に年2回以上の研修会を行い、開催結果は、記録・保存する。
3. その他の委託職員の研修、ラウンド等で現場介入を可能な形で行う。

第５条　感染症の発生状況の報告に関する基本方針

1. 感染対策マニュアルに規定した感染症患者（感染症法に基づく報告を含む）が発生した場合は、担当医師または看護科長等は感染対策室及びICTリーダーへ報告する。
2. 臨床検査科は医療関連感染上問題となる病原体を検出した場合、速やかに担当医師、看護科長、感染対策室及びICTリーダーへ報告する。
3. 当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に反映させることとする。
4. 感染対策室は月ごとの感染症発生状況を集約し医療関連感染対策委員会に報告する。緊急時にはその都度報告する。

第６条　アウトブレイクあるいは異常発生時の対応

1. 多剤耐性菌をはじめとする特定の病原体の検出数の増加、同一の感染症状を呈する患者・職員の同時発生など、アウトブレイク発生が疑われる事象を確認した者は、速やかに感染対策室及びICTリーダーへ報告する。
2. アウトブレイクの発生時（疑いを含む）の初期対応は感染対策室(感染管理者)が当該部署への指示を行い、全体的な制圧対策はICTが実施する。院長が感染対策委員会に本件を諮問する場合、同委員会は緊急会議を招集する。速やかに感染源を特定し、1週間以内を目安に制圧対策を立て実施・評価する。
3. 同一菌種による感染症の発病症例が多数にのぼる場合（目安として10例以上）または当該感染症との因果関係を否定できない重症者・死亡者が出た場合の保健所への報告は、院長が判断する。
4. アウトブレイクに対する感染対策を講じた後に、新たな感染症の発病症例を認めた場合は、速やか関係する医療機関や千歳保健所等に、感染拡大防止に向けた情報提供・相談・支援を依頼する。
5. 報告が義務づけられている感染症が特定された場合には、速やかに千歳保健所に報告する。

第７条　医療関連感染対策推進方策等

医療関連感染対策の具体的実施方法に関しては、「感染対策マニュアル」に基づき、病院職員及び関連委託者への周知徹底を図るとともに、必要に応じて改訂を行う。

第８条　患者等への情報提供と説明

1. 本指針は、ホームページに掲載し公開する。
2. 患者本人及び患者家族に対し、疾病の説明とともに感染対策等についても十分に説明して理解を得た上で協力を求める。

第９条　その他の医療機関との連携における医療関連感染対策の推進

医療関連感染対策の質の評価等について、外部機関に適切な助言・評価を求め改善につなげる。

発行　2013年（平成25年）4月12日
改訂　2016年（平成28年）3月31日
改訂　2016年（平成28年）5月31日
改訂　2018年（平成30年）4月  1日
市立千歳市民病院　院長